Voorpagina patientveiligheid.org

Een aantal documenten zijn gepubliceerd over de brand in operatiekamer 8 van het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo op 28 september 2006.

Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)

Brief behorende bij IGZ-rapport over de brand in het Twenteborg Ziekenhuis - pdf (22.11 kB)

Het IGZ-rapport over de brand in het Twenteborg Ziekenhuis - pdf (3.57 MB), zie eventueel de korte leeswijzer met achtergrondinformatie en opbouw document.

Bijlagen bij het IGZ-rapport over de brand in het Twenteborg Ziekenhuis - pdf (4.73 MB)

Onderzoeksraad voor Veiligheid

Het rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid over de brand in het Twenteborg Ziekenhuis - pdf (2.31 MB)

Commissie Sanders

Het verslag van de commissie Sanders over de brand in het Twenteborg Ziekenhuis (1.45 MB)

Uitgebreide weergave van documenten over de brand in het Twenteborg Ziekenhuis.

De grootste hoeveelheid meldingen die bij de inspectie gedaan worden over de ouderenzorg zijn valcalamiteiten. Het is niet altijd (direct) duidelijk of de gevolgen van een valincident tot de dood of ernstig schadelijk gevolg leiden. Ook is het niet altijd duidelijk of de calamiteit betrekking heeft op tekortkomingen in de organisatie van de zorg en/of het beroepsmatig functioneren van zorgverleners.

Vanaf 22 februari 2010 gebruikt de inspectie een apart format voor het melden van valincidenten. Zorgverleners moeten deze richtlijnen gebruiken voor het maken van de rapportage over het valincident. Het format is onderdeel van de leidraad valcalamiteiten waarin staat wanneer een valincident gemeld moet worden. Download hier de Leidraad en format valcalimiteiten - pdf (83.55 kB).

Een goed voorbeeld van het voorkomen van valincidenten is het verbeterproject Voorkomen van valincidenten van het Jeroen Bosch ziekenhuis.

Bron IGZ.

Uitgebreide weergave van de documenten over valincidenten.