Achtergrondinformatie
De melding aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg ("de Inspectie") van een heftige brand op 28 september 2006 in operatiekamer 8 (OK 8) van het Twenteborg Ziekenhuis te Almelo vormde de aanleiding van het onderzoek waarvan hier verslag wordt gedaan. Bij de brand is de patiënte die geopereerd werd in OK 8 omgekomen. Er was sprake van grote onrust en van vragen in de samenleving en in vakkringen in binnen en buitenland. Voor zover bekend bestaat er geen equivalent van deze calamiteit. Diepgaand onderzoek naar de oorzaak werd noodzakelijk geacht. Het Openbaar Ministerie (OM) en de politie verzochten de Inspectie om bijstand. Dit alles vormde de aanleiding tot een diepgravend onderzoek door de Inspectie in samenwerking met OM en politie. De inspectie van het ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer adviseerde bij de beoordeling van de brandveiligheid van het gebouw.
Opbouw document
De opbouw van het rapport is als volgt: hoofdstuk 2 beschrijft het verloop van de gebeurtenissen rond het ontstaan van de brand. In hoofdstuk 3 wordt ingegaan op de omstandigheden waaronder deze calamiteit is ontstaan, met de nadruk op de veiligheid en het veilige gebruik van medische techniek. Verder wordt ingegaan op de brandveiligheid van het gebouw en de voorbereiding op rampen. Hoofdstuk 4 beoogt de bevindingen uit de voorafgaande hoofdstukken met elkaar in verband te brengen, te duiden en het handelen te beoordelen. In dit hoofdstuk wordt ook ingegaan op de verantwoordelijkheden zoals die voortvloeien uit wet- en regelgeving.De conclusies worden op een rij gezet in hoofdstuk 5. De wijdere consequenties en hetgeen de Inspectie verwacht van alle ziekenhuizen en fabrikanten, staat vermeld in hoofdstuk 6. De maatregelen die de Inspectie van de diverse betrokkenen verwacht, staan in hoofdstuk 7. In hoofdstuk 8 wordt de werkwijze bij het inspectieonderzoek toegelicht; in dit geval in samenwerking met het Openbaar Ministerie (OM) en de Regiopolitie Twente en met advies van de inspectie van het ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer (VROM-Inspectie).
|
Mijn proefschrift Theory and practice of in-hospital patient risk management (ISBN = 90-808149-1-1, 402 pagina's inclusief CD-ROM en index) is in gedrukte vorm weer op voorraad en te bestellen.