Infuuspompen

Veiligheid en risico's bij gebruik van infuuspompen.De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft onderzoek gedaan naar het gebruik van infuuspompen in de thuissituatie. Aanleiding voor het onderzoek waren de meldingen van vooral ziekenhuizen, maar ook van thuiszorgorganisaties over incidenten met infuuspompen. De risico’s voor patiënten lijken toe te nemen bij het gebruik van geavanceerde medische technologie in de thuissituatie. Daarom heeft de inspectie onderzoek gedaan bij gebruikers, zorgaanbieders en beroepsbeoefenaren in de keten rond behandeling en verpleging van patiënten met een infuusbehandeling thuis. Ook is onderzoek gedaan bij fabrikanten en wederverkopers die infuuspompen leveren. De belangrijkste conclusie is dat het gebruik van infuuspompen zeer divers geregeld is en dat door (mis)communicatie, onjuiste overdracht en onvoldoende onderlinge afstemming tussen beroepsbeoefenaren er risico’s voor patiënten aanwezig zijn. De inspectie stelt maatregelen voor die moeten leiden tot een veilige toepassing van infuuspompen in de thuissituatie. De inspectie zal in haar toezicht blijven volgen of de maatregelen uitgevoerd worden. Elke calamiteit met een infuuspomp die bij de inspectie gemeld wordt, zal de inspectie beoordelen aan de hand van de resultaten van dit onderzoek. Een toezichtkader wordt ontwikkeld.

 

Uitgebreide weergave van de bestanden over onrustbanden.

 

Infuuspompen thuissituatie bron van zorg

Persbericht, 27 februari 2009

Professionals die zich bezighouden met infuusbehandeling in de thuiszorg (voorschrijvende artsen, verpleegkundigen, thuiszorgorganisaties, fabrikanten en wederverkopers) werken slecht samen en zijn onvoldoende op de hoogte van elkaars verantwoordelijkheden. Hierdoor kunnen fouten ontstaan in overdracht van informatie. Bovendien is niet altijd duidelijk wie de regie heeft voor de behandeling met een infuuspomp bij een patiënt thuis.

Dit schrijft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in het vandaag verschenen rapport 'infuuspompen in de thuissituatie; een goede ontwikkeling, maar toepassing moet veiliger'.

De IGZ vindt het gebruik van infuuspompen thuis voor patiënten een goede ontwikkeling. Maar dan moeten de risico's wel ondervangen worden. Het gebruik van infuuspompen thuis moet veilig zijn. In haar rapport schrijft de IGZ zorgen te hebben over de toepassing van infuuspompen in de thuiszorg, onder andere doordat:

-Thuiszorgorganisaties soms te lichtzinnig infuusbehandelingen aannemen zonder dat de organisaties kunnen waarborgen dat dit verantwoord plaatsvindt.
-Verpleegkundigen in de thuissituatie meestal alleen werken. Bij de berekening van de inloopsnelheid van de vloeistof en het instellen van de pomp in de thuiszorg vindt geen 'dubbelcheck' plaats. Dit vergroot de kans op fouten. Bij het instellen van de pomp zijn geen standaard 'controlemomenten'. Dit is een groot risico voor een patiënt.
-Het nagaan van de bekwaamheid van de verpleegkundige die de behandeling uitvoert onvoldoende geregeld is door de arts.
-In thuiszorgorganisaties vaak de staat van het onderhoud van de infuuspomp onbekend is.
-Fabrikanten en wederverkopers zich doorgaans niet richten op het gebruik van infuuspompen thuis. De meeste pompen zijn ontworpen voor het gebruik in een ziekenhuis.
-De scholing die wederverkopers geven aan verpleegkundigen, patiënten en mantelzorgers over de werking van de pomp, vaak niet gericht is op het gebruik in de thuissituatie.

Het veiliger toepassen van infuuspompen thuis is niet moeilijk te organiseren. Een dubbelcheck bijvoorbeeld op de berekening van de inloopsnelheid van medicijnen kan gedaan worden door een telefonisch contact met een tweede verpleegkundige.
De IGZ wil dat thuiszorgorganisaties en hun verpleegkundigen, artsen, transferverpleegkundigen, fabrikanten en wederverkopers maatregelen nemen om de inzet van infuuspompen voor cliënten in de thuissituatie veiliger te maken.

De beroepsorganisaties zoals de Orde van Medisch specialisten, het Nederlands Huisartsen Genootschap, de KNMG en de Verpleegkundigen en verzorgenden (V&VN) moeten gezamenlijke hiervoor normen opstellen. Zoals een norm die aangeeft hoe vaak een verpleegkundige een infuusbehandeling gedaan moet hebben om bekwaam te zijn. Op pagina zestien en zeventien in het vandaag gepubliceerde rapport staan de maatregelen en aanbevelingen gedetailleerd beschreven.

De IGZ zal er op toezien dat de maatregelen ook worden genomen.

Rapport infuuspompen in de thuissituatie; een goede ontwikkeling maar toepassing moet veiliger - pdf (1.3 MB).

 

Risicoprofiel Infusietechnologie brengt risico’s in kaart en adviseert preventieve maatregelen

Bron: Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica - www.nvkf.nl

Dit is een gezamenlijk persbericht van TNO en NVKF

 

Nieuwe methode moet fouten met infuuspompen voorkomen
10 november 2008 - TNO en de Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF) hebben een nieuwe methodiek ontwikkeld om het aantal fouten met infuuspompen sterk terug te dringen. Met dit Risicoprofiel Infusietechnologie kan een ziekenhuis de belangrijkste risico’s in kaart brengen en de juiste preventieve maatregelen treffen. Het is voor het eerst dat er een dergelijke professionele kwaliteitsstandaard voor risicoanalyse op een hoogrisico medische technologie is gemaakt. In 2009 worden ook voor andere medische technologieën risicoprofielen opgesteld. Een uitgebreid artikel over het risicoprofiel verschijnt vandaag in het tijdschrift FMT Gezondheidszorg.


Uit recent gepubliceerd onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg naar de risico’s van medische technologie, blijkt dat het gebruik van infuusapparatuur in ziekenhuizen onder de maat is. Infuuspompen worden ondermeer gebruikt bij medicijntoediening. Het verkeerd gebruik van pompen is daarmee een belangrijke veroorzaker van vermijdbare incidenten in ziekenhuizen. Fouten ontstaan door problemen met de apparatuur zelf, maar ook door onjuiste bediening. Dit laatste hangt vaak samen met het ontwerp en gebruiksgemak van het apparaat.

 

Risico’s van aanschaf tot vervanging
Door consequent gebruik van het Risicoprofiel Infusietechnologie zal het aantal fouten en risico’s worden verminderd. De methodiek helpt ziekenhuizen te voldoen aan de onderlinge afspraak om het aantal fouten tot de helft terug te gaan brengen. Het Risicoprofiel Infusietechnologie beschrijft de belangrijkste risico’s bij aanschaf, in gebruik nemen en het in conditie houden van infuuspompen. In het Risicoprofiel worden voorstellen gedaan voor preventieve maatregelen die de kans op fouten en schade sterk verkleinen.

De klinisch fysici en medisch technici in ziekenhuizen kunnen het opgestelde risicoprofiel goed gebruiken als handreiking voor de uitwerking van de risicoanalyse in de eigen instelling. Het gebruik van een risicoprofiel past ook binnen borgingsystemen voor kwaliteit en veiligheid van medische technologie, onder meer bij het door TNO ontwikkelde QMT®-model.


Integrale aanpak van patiëntveiligheid noodzakelijk
Met het Risicoprofiel Infusietechnologie krijgen ziekenhuizen een instrument in handen dat past in een integrale aanpak van de patiëntveiligheid. Er bestaan risico’s in relatie tot organisatie, werkprocessen, de techniek en de omgeving. Bij de behandeling van een patiënt door een zorgprofessional dienen deze risico’s integraal beheerst te worden. Als de veiligheid op één aspect wordt verbeterd, heeft dat consequenties voor de andere aspecten. Preventieve maatregelen kunnen op verschillende vlakken liggen, zoals controle na onderhoud, afspraken rond overdracht aan de zorgafdeling en goede instructie en training van gebruikers. Ongewild kunnen nieuwe risico’s worden geïntroduceerd, zodat tot maatregelen alleen besloten kan worden als het effect op de integrale veiligheid bekeken is.

 

Rapport Risicoprofiel Infusietechnologie

Het rapport is voor NVKF leden in te zien op deze pagina. Niet-leden kunnen het rapport hier bestellen.

Voor nadere informatie kunt u contact opnemen met:
Dr. Ir. S.R. Vaartjes, klinisch fysicus,
Medisch Spectrum Twente, Enschede
0534873760