Medisein Nieuwe Stijl is het communicatie-orgaan voor artsen in Parkstad Limburg. Het blad verschijnt vier tot zes keer per jaar.
17-03-05 14:02
Door: Bureau PR
Onderzoeken liegen er niet om. Er blijkt nog vaak veel mis te gaan op het gebied van medicatieveiligheid in ziekenhuizen. Nog maar kort geleden bleek uit onderzoek dat ieder jaar onnodig patiënten sterven door fouten in de medicatie(verstrekking). Atrium mc onderkende het belang van medicatieveiligheid enkele jaren geleden al en besloot maatregelen te nemen om het aantal fouten te laag mogelijk te houden. De acties die daarop volgden, resulteerden ruim een jaar geleden in een landelijke prijs voor vooruitstreven beleid op het gebied van patiëntveiligheid, de zogenaamde Centrameter Award. "Een prijs waar we zeker trots op mogen zijn, maar het kan altijd beter. We moeten niet denken dat we er nu zijn," vertelt ziekenhuisapotheker André Krings. Maar ook in het landelijke project Sneller Beter, waarmee wordt getracht de zorg voor de patiënten te verbeteren, is ruime aandacht voor de medicatieveiligheid.
In 2000 spraken Andre Krings en dr. Nico van Weert, hoofd stafbureau Zorg en Zorgontwikkeling voor het eerst over medicatieveiligheid. Het onderwerp werd toen al verbreed naar patientveiligheid. "Er werd voor het eerst internationaal op medicatieveiligheid en misschien wel de onveiligheid ervan, gerept naar aanleiding van een rapport van de Amerikaan Lazarou waarin werd geconcludeerd dat door medicatiefouten in de VS 7000 doden per jaar te betreuren vielen. Dat zette iedereen aan het denken," aldus Krings.
Een van de eerste projecten die met het oog op een betere medicatieveiligheid werden opgezet was het zogenaamde doorbraakproject op de IC dat in nauwe samenwerking met de intensivisten, IC-verpleegkundigen en de ziekenhuisapotheek werd opgezet. De uitkomst was verbluffend en resulteerde onder andere in nieuwe inzichten in bloeddrukschommelingen van IC-patienten. Het project gaf een goed inzicht in het logistieke traject van medicijnverstrekking. Later werd en ziekenhuisbreed veranderingen ingevoerd. Op de IC wordt nu ook gewerkt met digitale toedienregistratie van infusen. Dit verkleint de kans op fouten aanzienlijk en de reactie van de patiënt op het medicijn is veel beter te volgen.
Een intern onderzoek op een poli in Atrium mc wees uit dat bij iedere patient wel iets mis was gegaan met de medicatie. "Er werden de meest uiteenlopende fouten geregistreerd. Bijvoorbeeld een patient die de juiste dosis van het medicijn dat door zijn huisarts is voorgeschreven niet duidelijk meldt aan de specialist. Of de patiënt die niet één maar drie tabletten op een dag slikt omdat hij het niet meer weet. Het zijn maar enkele voorbeelden, waarvan we wel een idee hadden dat ze bestonden. Maar je schrikt dan toch even van de aantallen. Want dat wil niemand," legt ziekenhuisapotheker Krings uit. Een oplossing lijkt heel simpel: de komst van een elektronisch voorschrijfsysteem, in combinatie met het elektronisch patiëntendossier. De voorschrijvende arts stuurt digitaal de recepten naar de apotheek. Duidelijkheid alom. Toch wordt al 75% van de recepten in het ziekenhuis in Care o'Line ingebracht. Maar deze software is niet gemaakt voor het doorsturen van elektronische recepten voor de eerste lijn.
Naast interne projecten en praktijkervaring, bleek ook het aantal incidentmeldingen bij de Meldingscommissie Incidenten Patientenzorg (MIP) aanleiding tot veranderingen in het voordeel van de patiënt. Deze veranderingen worden sinds kort gecoördineerd door de commissie Geneesmiddelendistributie. Belangrijkste taak is de medicatieveiligheid en de werkwijze met betrekking tot de geneesmiddelendistributie te verbeteren. De fouten die met medicatie kunnen worden gemaakt, zijn onderverdeeld in vijf groepen: voorschrijffouten, afleverfouten, overschrijffouten, toedienfouten en transmurale fouten. Vanuit bureau Zorg en Zorgontwikkeling is dr. ir. Bastiën van der Hoeff als adviseur patiëntveiligheid intensief bij het project betrokken.
Om de fouten op transmuraal vlak tegen te gaan, is enkele maanden geleden het Apotheek Service Punt geopend op de tussenverdieping in Atrium Heerlen. Hier kunnen patiënten en zorgverleners terecht bij opname en ontslag als er vragen zijn over medicatie. Het servicepunt heeft een tijdelijk karakter en moet in de toekomst geïntegreerd worden in een andere structuur. Momenteel wordt gewerkt aan elektronische inzage van medicatieprofielen van de patiënt in de eerste en tweede lijn door apothekers.
In de zomer van 2004 is op etages 11 en 12 en onlangs op etage 4 een project gestart met de satellietapotheek. Dit houdt in dat apothekersassistenten op de afdeling de medicatie op maat klaarmaken. De verpleegkundigen dienen toe. Bovendien zijn de apothekersassistenten bereikbaar voor vragen. Dit project vloeit voort uit een risicoanalyse die is gemaakt voor de geneesmiddelendistributie. Vanaf voorschrijving tot toediening zijn alle risico's in kaart gebracht. Om de vinger op de zere plek te leggen en maatregelen te nemen om de patiënt die veiligheid te kunnen bieden die hij verdient.
|
