Sterftecijfers/(H)SMR

De HSMR is de ratio van de werkelijke sterfte van patiënten in een bepaald ziekenhuis gedeeld door de te verwachten sterfte.

Deze ratio wordt bepaald als resultante van de ratio's van 50 diagnosegroepen die het meest sterfte veroorzaken, 80% van de totale ziekenhuissterfte in Nederland. De sterfte in deze diagnosegroepen wordt gestandaardiseerd aan de hand van variabelen die voor deze specifieke diagnosegroep een significante invloed hebben op de sterfte. Deze variabelen zijn opnamejaar, opnamemaand, leeftijd, geslacht, opname-urgentie, verpleegduur, opnamediagnose, specifieke nevendiagnose, verwijzer en sociale herkomst van de patiënt in alle Nederlandse ziekenhuizen. Als de HSMR hoger is dan 100, dan sterven er in het betreffende ziekenhuis meer patiënten dan op grond van de casemix mag worden verwacht en kan dat wijzen op slechte kwaliteit van zorg.  
De gegevens worden ontleend aan de Landelijke Medische Registratie (LMR).  
 
Op verzoek van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Orde van Medisch Specialisten (OMS) berekenen Prismant en de Praktijk Index als enige partijen in Nederland de HSMR voor ziekenhuizen.

Eerst wordt alleen gekeken naar de patiënten met één van de diagnoses die voor 80% van de sterfte in heel Nederland verantwoordelijk is. Dat behelst in Nederland de sterfte in een van 50 Clinical Classification Groups (CCS). Binnen deze groepen wordt vervolgens gestandaardiseerd voor:

• leeftijd;
• geslacht;
• nevendiagnoses;
  
• sociale afkomst van de patiënt;
  
• jaar van opname;
  
• maand van opname;
  
• verwijzer;
  
• verpleegduur en
• urgentie. 

Per CCS-groep wordt de ratio ook opgesteld: de SMR. Een overzicht van de SMR's wordt een Sterfteprofiel genoemd.

 

Onderzoek naar alle relevante patiëntengegevens uit 2005, 2006 en 2007 gaf aan dat alleen deze variabelen significant zijn. In andere landen zijn onderstaande factoren soms significant:

• de sociaal-economische status van de regio;
• de verrichtingen en
• het aantal dokters per bed.  
  

Ook de omgeving kan van invloed zijn zoals de verpleeghuizen en andere zorgvoorzieningen als hospices in de buurt en het aantal huisartsen in omgeving. Dit laatste is ook voor Nederland een significante beïnvloedende factor. In Schotland is een studie naar de 30-dagen mortaliteit
uitgevoerd. Hierbij is de sterfte 30 dagen ná ontslag meegenomen in de bepaling van de HSMR. Dit leverde weinig tot geen noemenswaardige veranderingen op.

Nee, landelijk geldt dat deze 50 CCS-groepen 80% van de sterfte uitmaken. Maar dat hoeft niet voor elk afzonderlijk ziekenhuis hetzelfde te liggen. Prismant controleert  wanneer ze een HSMR-rapportage aan een ziekenhuis levert altijd of die 50 diagnosen in het betreffende ziekenhuis ook 80% van de sterfte dekken.

Deze CCS-diagnosegroepen zijn internationaal gebruikte groepen van ICD-9-codes. Bij Prismant is een conversietabel van ICD-9 naar CCS beschikbaar.

Sir Brian Jarman heeft de HSMR voor Groot-Brittannië ontwikkeld. Hij heeft op uitnodiging van de Reinier de Graaf Groep voor het eerst in Nederland hierover verteld in 2004. De methodiek van de HSMR is in Nederland ontwikkeld door Prismant en de Praktijk Index in samenwerking met het Imperial College in Londen. Dit model is in het "Move your Dot"-project getest in negen pilotziekenhuizen.

De gegevens worden ontleend aan de Landelijke Medische Registratie die overigens met ICD-9 codering werkt. De kwaliteit van de diagnosecodering is over het algemeen genomen goed maar wisselt wel. Prismant als beheerder van de LMR is zich dat terdege bewust. De Praktijk Index en Prismant bespreken de HSMR-cijfers daarom eerst met het ziekenhuis voordat een definitieve berekening wordt opgesteld dus ook voordat ze zouden worden gepubliceerd. Verder doet Prismant vooraf een check op de kwaliteit van de gegevens.

Het in september 2008 vernieuwde HSMR-model is ook voldoende valide voor ziekenhuizen met een topklinische functie. Er wordt namelijk per diagnosegroep gekeken welke variabelen significant zijn voor standaardisatie. Bovendien wordt gecorrigeerd voor de verwijzer. De
diagnosegroepen waarvoor de topklinische functie geldt worden vergelijkbaar met de andere ziekenhuizen.

Het huidige HSMR-model is ook voldoende valide voor UMC's blijkt uit een onderzoek van Prismant voor de Inspectie van de Gezondheidszorg. Wel is het zo dat bij een deel van de academische ziekenhuizen de sterfte niet door de landelijke 80% wordt veroorzaakt. Het getal zegt dus iets over een beperkt aantal patiëntencategorieën. Dat geldt overigens voor verschillende andere ziekenhuizen.

De HSMR is een indicatie van de kwaliteit van de geleverde zorg. Een hoge HSMR kan een aanwijzing zijn voor te verbeteren zorg. Maar eerst is een goede controle nodig. Om te onderzoeken of er werkelijk een probleem is, kan de validatiepiramide doorlopen worden. Ten eerste kan naar de codering gekeken worden. Is de codering wel goed, of kan de codering verbeterd worden? Dit kan door een dossiersteekproef te nemen uit de CCS-groepen met een hoge SMR.  

De volgende stap is te kijken naar de casemix. Een ziekenhuis kan een heel specifieke patiëntencategorie opnemen waar het model geen rekening mee houdt (bijv. oud mijnwerkers) en die verschillen mogelijk kunnen verklaren. Vervolgens kan nagegaan worden of de structuur
binnen de organisatie aanknopingspunten biedt die de afwijkingen kunnen verklaren. Zijn er verbetermogelijkheden? Daarna kan worden ingezoomd op het proces, door het zorgpad te analyseren dat de betreffende patiëntengroep heeft doorlopen.  
 
Tenslotte kan op individueel niveau worden gekeken, op het niveau van één (of meerdere) individuele zorgverleners. Een voorbeeld hiervan is een Engels ziekenhuis waarbij de leercurve van nieuwe arts-assistenten terug te zien was in een piek in SMR.

Dat klopt maar het hebben van een lange wachttijd is geen patiëntenkenmerk maar een teken dat de organisatie van zorg efficiënter kan. Bovendien hebben fittere patiënten ook weer andere kenmerken waar voor gecorrigeerd wordt zoals leeftijd en ligduur.

Er wordt niet gecorrigeerd voor een ‘palliatieve opname', maar wel voor de ernst van de aandoening en de verpleegduur. Veel palliatieve opnames zullen dus de HSMR beïnvloeden.

De HSMR is een indicator en geen doel op zich. We gaan er vanuit dat ziekenhuizen het gebruiken om de kwaliteit van zorg te verbeteren en niet als hoogste doel hebben het HSMR-getal omlaag te krijgen ook als dat ten koste van de patiëntenzorg gaat. Gelukkig zijn de meeste
ziekenhuizen/specialisten ook niet bereid tot maatregelen waarbij de patiënt slechter af is. Verder werkt het voorstel ook niet goed omdat er gecorrigeerd wordt voor verpleegduur. Een kortere verpleegduur heeft een ander sterfterisico.

Gecompliceerde heelkundige patiënten komen op de IC en bij overlijden zijn zij interne patiënt. De gebruikte specialismen voor de HSMR-berekening zijn de behandelend specialismen of eigenlijk het specialisme dat bij de hoofddiagnose hoort. Zo kan dus door het opnamebeleid op de IC de SMR van interne hoger uitvallen en de SMR van heelkunde gunstig worden beïnvloed. Het is mogelijk om dit voor ziekenhuizen na te gaan door de opnamenummers van al de patiënten die doorverwezen zijn vanuit heelkunde of elders te analyseren. Op ziekenhuisniveau middelt het overigens uit in de HSMR.

Nee, de basisgegevens en variabelen waarvoor wordt gecorrigeerd, zijn per land verschillend, waardoor vergelijking niet mogelijk is. Het is wel mogelijk om een vergelijking te maken van de trends in de HSMR waarden (zoals de daling die de Nederlandse HSMR-grafiek de afgelopen 5 jaar laat zien) en van de spreiding van de ziekenhuizen (verschil tussen hoogste en laagste HSMR).