Overzicht projecten ingediend voor de Limburgse Patiëntveiligheidsawards 2009

1e prijs: Bedrijfsbezoek Pfizer

Veiligheidsronde

De patiëntveiligheidsronde+ (PVR+) maakt medewerkers bewust van (patiënt)veiligheidsaspecten. De plus betekent dat er naast patiëntveiligheid ook aandacht is voor andere relevante veiligheidsaspecten zoals medewerkerveiligheid. De PVR+ wordt in twee varianten uitgevoerd. Een loopronde met een checklist en een ronde met PVR+ kaarten. Van beide worden de resultaten altijd besproken in het werkoverleg. Het grote voordeel van met name de PVR+ kaarten is dat medewerkers er zelf een grotere rol in hebben en zelf veiligheidsitems op hun afdeling, bij zichzelf en collega's observeren: dat maakt pas bewust! Daarnaast wordt daar waar mogelijk direct gecorrigeerd als er veiligheidsitems niet in orde worden bevonden, waardoor de veiligheid per direct verbetert.

Inge Herfs, Atrium

2e prijs: Cheque aangeboden door Alonsa

Incidentie drukletsels

Samenvatting: De afdeling orthopedie kent een hoge incidentie aan drukletsels. Een actieplan werd opgesteld met de volgende zwaartepunten: Implementatie van een zorgbundel (IHI) decubituspreventie Vorming en opleiding

Controle van de gebruikte materialen Consequent toepassen van preventieve maatregelen Kwaliteitsborging door complicatiebespreking Zes maanden na de start van het verbeterproject daalde de incidentie van 2,7 naar 0,9.

Auteur: Anne Cuyvers - Verpleegkundige Specialist Wondzorg Virga Jesseziekenhuis

De andere aangeboden verbeterprojecten:

Interne visitatie in MAASTRO clinic

Interne visitatie is een pro-actieve methode om zicht te krijgen op het veiligheidsniveau van de zorgverlening. Visitatie is een aanvulling op de bestaande risicoanalyses die reeds in MAASTRO clinic werkzaam zijn.

Iedere werkeenheid is voorzien van een persoon met als aandachtsgebied R & V (risico en veiligheid). Deze personen hebben inzicht in de praktijk waarbij hun eigen werkeenheid dient als referentiekader. Zij zullen een of meerdere dagen een collega werkeenheid observeren,waarbij de opdracht is het in kaart brengen van “onveilige” situaties binnen het geselecteerde voorbereidings- of behandelproces. Ze maken hierbij gebruik van een checklijst die door hen zorgvuldig wordt ingevuld en deze lijst is dan tevens onderdeel van de rapportage en terugkoppeling naar het management. Als alle visitaties zijn uitgevoerd volgt er een rapportage aan het management gevolgd door terugkoppeling binnen de werkoverleggen.

In MAASTRO clinic zijn we in 2006 gestart met de eerste visitatieronde. Inmiddels is het middel verder uitgebreidt en worden ook door het management veiligheidsrondes gehouden. Op dit moment wordt er 1 maal per jaar 1 visitatie zoals boven is beschreven uitgevoerd en daarnaast wordt er door de raad van bestuur en de manager patientveiligheid nog aparte veiligheidsrondes uitgevoerd.

Petra Reijnders, Manager patiëntveiligheid, MAASTRO clinic

Bolus sticker

Bij patient kan het voorkomen dat een hulpmiddel op de huid moet worden gelegd. Dit hulpmiddel wordt de bolus genoemd. Omdat dit een handmatige handeling is kan het voorkomen dat dit vergeten wordt door de laboranten. Dit leidt dan tot een foutieve bestraling. Uit Fona meldingen kwam naar voren dat het vergeten van een bolus te vaak voorkwam. Redenen die hiervoor werden aangegeven waren dat overal en nergens stond aangegeven dat bij deze patient een bolus moest worden gebruikt.

De verbetering die hier vervolgens is toegepast was een eenvoudige maar doeltreffende verbeteractie. Door middel van een fel gekleurde gele sticker te plakken op de bestralinggegevens triggert dit iedere laborant tot het plaatsen van de bolus. Het aantal Fona meldingen die afgelopen jaar zijn binnengekomen betreffende het vergeten van een bolus is aanzienlijk minder.

Dénis Eyssen, MAASTRO clinic

Communicatie Patiëntveiligheid

Vanaf 2003 zijn we binnen MAASTRO clinic actiever aan de slag gegaan met patiëntveiligheid. Gestart werd met de invoering van PRISMA analyses voor onze meldingen. Dit werd gevolgd door het uitvoeren van prospectieve risico analyses. Onderhand is patiëntveiligheid niet meer weg te denken uit de organisatie. We hebben ondervonden dat communicatie een cruciaal punt is om patiëntveiligheidsdenken te bevorderen. Een goede patiëntveiligheidscultuur is vervolgens weer de basis van draagvlak voor verbeteracties op de werkvloer. Communicatie uit zich in heel veel acties. Binnen MAASTRO hebben we ervoor gekozen om voor de patiënt, voor de medewerkers en voor externe partijen communicatielijnen te voorzien.

Pascale Simons, Maastro

Verbetering actie-/controleformulier door PRISMA en selectieve toetsing.

Door een maandelijkse selectieve toetsing zien we dat we op een aantal punten slecht scoren voor ons actie-/controleformulier. Hierbij zien we dat items vergeten worden te controleren en dat de compliance voor het gebruik van dit formulier voor verbetering vatbaar is.

Door onze PRISMA-analyses komen we meldingen tegen van processen die verkeerd of bijna verkeerd zijn gegaan. Dit komt mede doordat we een actie-/controleformulier gebruiken dat niet meer voldoet aan de eisen van tegenwoordig en wat tevens beschrijvingen bevat die door ieder individu anders opgevat kunnen worden.

6 leden van de groep risico & veiligheid hebben een volledig nieuw formulier ontwikkeld dat aan de eisen van nu voldoet, die goede en duidelijke beschrijvingen heeft die eenduidig te interpreteren zijn en waarvan de lay-out zo is gewijzigd dat de compliance aanzienlijk zal worden verbeterd.

Teamverbetering (door 6 personen), Jennifer Strijbos, Maastro

Geborgde communicatie

Het merendeel van zaken die in een organisatie mislopen zijn gerelateerd aan communicatie- stoornissen. Wanneer het patiëntveiligheid betreft, kan de impact een communicatiestoornis groot zijn, en dient er alles aan gedaan te worden om een misverstand of het niet naleven van afspraken te voorkomen.

Er is een communicatiestructuur ontworpen die, op een relatief eenvoudige en makkelijk te implementeren wijze, afspraken in elk gremium tussen werkvloer en Raad van Bestuur (RvB) en vice versa, volledig borgt. De ontworpen communicatiestructuur is inmiddels in diverse zorginstellingen operationeel en wordt als zeer effectief en verhelderend ervaren. Het aantal communicatiestoornissen werd hiermee significant gereduceerd. De methodiek is door externe auditors cum laude beoordeeld tijdens HKZ-certificering.

Dr. ing. Carla Verkeste, CV&CV organisatieondersteuning

Fixatiescan VAR

De fixatiescan van het Atrium is ontwikkeld door de VAR en afd. Beleid en Control, Kwaliteit en Veiligheid na de Zweedse Band affaire in 2008.Het betreft een nieuwe vorm van collegiale kwaliteitsbespreking.

AnnaMaria Hazen Verlaan, Atrium medisch centrum Parkstad